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lunes, 22 de mayo de 2017

Actualizacion de las definiciones de Sepsis y Shock Séptico

Importante revisión de los conceptos de Sepsis y Shock Séptico efectuada por prestigiosos integrantes de las principales sociedades Society of Critical Care Medicine y European Society of Intensive Care Medicine

Título en inglés: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
Título en español: Definiciones del Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis 3).
Autores: Mervyn Singer,MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS; ChristopherWarren Seymour,MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MSc,MD, FFICM; Djillali Annane,MD, PhD; Michael Bauer, MD; Rinaldo Bellomo, MD; Gordon R. Bernard, MD; Jean-Daniel Chiche,MD, PhD; Craig M. Coopersmith, MD; Richard S. Hotchkiss, MD; Mitchell M. Levy, MD; John C. Marshall, MD; Greg S. Martin, MD, MSc; StevenM. Opal, MD; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS; Tomvan der Poll, MD, PhD; Jean-Louis Vincent,MD, PhD; Derek C. Angus, MD, MPH

Lugar de trabajo de los autores: Bloomsbury Institute of Intensive Care Medicine, University College London, London, United Kingdom (Singer); Hofstra–Northwell School of Medicine, Feinstein Institute for Medical Research, New Hyde Park, New York (Deutschman); Department of Critical Care and Emergency Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania (Seymour); Department of Critical Care Medicine, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust, London, United Kingdom (Shankar-Hari); Department of Critical Care Medicine, University of Versailles, France (Annane); Center for Sepsis Control and Care, University Hospital, Jena, Germany (Bauer); Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre, School of Public Health and Preventive Medicine, Monash University, Melbourne, and Austin Hospital, Melbourne, Victoria, Australia (Bellomo); Vanderbilt Institute for Clinical and Translational Research, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee (Bernard); Reanimation Medicale-Hopital Cochin, Descartes University, Cochin Institute, Paris, France( Chiche); Critical Care Center, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (Coopersmith);Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri (Hotchkiss); Infectious Disease Section, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Brown University School of Medicine, Providence, Rhode Island (Levy, Opal); Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada (Marshall); Emory University School of Medicine and Grady Memorial Hospital, Atlanta, Georgia (Martin); Trauma, Emergency & Critical Care Program, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada (Rubenfeld); Interdepartmental Division of Critical Care, University of Toronto (Rubenfeld); Department of Infectious Diseases, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, the Netherlands (van der Poll); Department of Intensive Care, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium (Vincent); Department of Critical Care Medicine, University of Pittsburgh and UPMC Health System, Pittsburgh, Pennsylvania (Angus); Associate Editor, JAMA (Angus).
Publicado en: JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

IMPORTANCIA Las definiciones de sepsis y shock séptico fueron revisadas por última vez en 2001. Desde entonces se han hecho considerables avances en la patobiología (cambios en la función, morfología, biología celular, bioquímica, inmunología y circulación de los órganos), en el manejo y en la epidemiología de la sepsis, lo que sugiere que es necesario realizar una nueva revisión sobre el tema.
OBJETIVO:  Evaluar y, en aquellos casos en que sea necesario, actualizar las definiciones de sepsis y choque séptico.
PROCESO: Un grupo de trabajo (n=19) con experiencia en patobiología sepsis, ensayos clínicos y epidemiología fue convocado por la Society of Critical Care Medicine y European Society of Intensive Care Medicine. Las definiciones y los criterios clínicos fueron generados a través de reuniones, procesos Delphi, análisis de bases de datos electrónicas de registros de salud y por votación, realizando un seguimiento mediante circulares a las sociedades profesionales internacionales, y solicitando revisión y respaldo (por parte de 31 sociedades enumeradas en los Agradecimientos).
RESULTADOS: Dentro de las limitaciones de las definiciones previas podemos mencionar un enfoque excesivo en el proceso de inflamación, un modelo engañoso de que la sepsis describe una evolución continua desde la sepsis severa hasta el shock, y la inadecuada especificidad y sensibilidad de los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). En la actualidad se utilizan definiciones y terminologías múltiples para sepsis, shock séptico y disfunción orgánica, lo que genera discrepancias en la incidencia reportada y en la mortalidad observada. El grupo de trabajo concluyó que el término sepsis severa era redundante.
RECOMENDACIONES La sepsis debe definirse como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped  frente a la infección. Desde el punto de vista clínico, la disfunción orgánica puede estar representada por un aumento en la puntuación de 2 puntos o más en la valoración de la falla orgánica (SOFA) asociada a la sepsis, lo que se asocia con una mortalidad intrahospitalaria superior al 10%. El shock séptico debe ser definido como un subconjunto de sepsis en donde las anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que con la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente por el requerimiento de agentes vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o superior,  y un nivel de lactato sérico superior a 2 mmol/L (> 18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta combinación se asocia con tasas de mortalidad hospitalaria superiores al 40%.
En hospitales, salas de urgencias o hospitales generales, los pacientes adultos con sospecha de infección pueden ser rápidamente identificados como más propensos a tener malos resultados típicos de la sepsis si tienen al menos 2 de los siguientes criterios clínicos que juntos constituyen una nueva puntuación clínica de cabecera denominada quickSOFA (qSOFA): frecuencia respiratoria igual a 22/min o mayor, alteración mental o presión arterial sistólica de 100mmHg o menos.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA. Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben reemplazar las definiciones previas, ofrecen una mayor consistencia para los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, y facilitan el reconocimiento temprano y el manejo más oportuno de los pacientes con sepsis o con riesgo de desarrollar sepsis.

Zica, Microcefalia y anomalías cerebrales de recién nacidos

Dada la gran inportancia que está cobrando la infección por este virus en la población de mujeres embarazadas de toda América, les comparto el resumen de varios trabajos realizados sobre este tema. 

Título en ingles: Zika Virus and Birth Defects — Reviewing the Evidence for Causality
Título en español: Virus de Zica y Defectos de Nacimiento: Revisión de la evidencia de causalidad.
Autores: Sonja A. Rasmussen, M.D., Denise J. Jamieson, M.D., M.P.H., Margaret A. Honein, Ph.D., M.P.H., and Lyle R. Petersen, M.D., M.P.H.
Publicado en: N. Engl. J. Med. 374;20  May 19, 2016

Resumen. El virus Zika se ha propagado rápidamente en el Continente Américano desde su primera identificación en Brasil a principios de 2015. La infección prenatal por el virus Zika ha sido relacionada con resultados adversos de embarazo y parto, sobre todo con la presencia de microcefalia y otras anomalías cerebrales graves. Para determinar si la infección por el virus Zika durante el embarazo causa estos resultados adversos, evaluamos los datos disponibles utilizando los criterios que se propusieron para la evaluación de teratógenos potenciales. Sobre la base de esta revisión, concluimos que existe una relación causal entre la infección prenatal por el virus Zika y la microcefalia y otras anomalías cerebrales graves. Las pruebas que se utilizaron para apoyar esta relación causal incluyen la infección por el virus Zika durante el desarrollo prenatal que fueron consistentes con los defectos observados; un fenotipo específico raro que implica microcefalia y anomalías cerebrales asociadas en fetos o lactantes con infección congénita presunta o confirmada del virus Zika; y datos que apoyan fuertemente la plausibilidad biológica, entre los que se incluyen la identificación del virus Zika en el tejido cerebral de los fetos y bebés afectados. Debido al reconocimiento de esta relación causal, necesitamos intensificar nuestros esfuerzos hacia la prevención de los resultados adversos causados por la infección congénita del virus Zika.

Sin embargo, aún quedan sin respuesta muchas preguntas que son fundamentales para nuestros esfuerzos de prevención, entre las que se pueden incluir el espectro de defectos que pueden ser causados por la infección prenatal del virus Zika, el grado de riesgos relativos y absolutos de los resultados adversos entre los fetos cuyas madres fueron infectadas en diferentes momentos durante el embarazo y los factores que pueden afectar el riesgo de una mujer de tener un embarazo o un parto adversos. El abordaje de estas preguntas podrá mejorar nuestra capacidad de reducir la carga de los efectos que tiene la infección con el virus Zika durante el embarazo.